Si usted presenta una queja ante Medicare por un producto o servicio relacionado con el cuidado de su salud por el que usted crea que Medicare debe pagar, y Medicare le niega su reclamación, o no paga el total de la reclamación, usted puede presentar una apelación. Usted puede presentar una apelación ya sea que usted reciba beneficios a través del Plan Medicare original, un plan de cuidados administrados por Medicare, o un plan de prescripción de drogas de Medicare. Siguiendo algunos pasos simples para apelar la negativa de su reclamación, usted puede pedirle a Medicare que reconsidere su decisión acerca de su cobertura por un producto o servicio.

Diferentes compañías administran la facturación de las reclamaciones al Plan Medicare original. En consecuencia, primero debe ver el aviso que usted reciba de la compañía que hace la facturación en el que se niega su reclamación de los beneficios. En el reverso del aviso, que con frecuencia se denomina Explicación de los Beneficios de Medicare, existen instrucciones acerca de la apelación de su reclamación.

Si usted recibe beneficios de acuerdo con un plan de cuidados administrado por Medicare, debería recibir también un documento que le proporciona información acerca de cómo presentar una apelación de la negativa de una reclamación. Si usted cree que la negativa de su reclamación tendrá un grave efecto sobre su salud, también puede pedir una decisión rápida, lo que da al plan solamente 72 horas para reconsiderar su reclamación. Si su doctor apoya su solicitud para una apelación rápida, recibirá automáticamente una resolución rápida de su apelación.

El aviso que niega cualquier clase de reclamación Medicare le proporcionará un número telefónico para llamar si desea una apelación rápida, y una dirección para poner su apelación por escrito, si desea una apelación regular. Generalmente usted tendrá que presentar su apelación dentro de los 60 días siguientes a la fecha del aviso de la negativa. Usted también puede apelar por usted mismo, o puede hacerlo a través de un miembro de su familia, amigo, o abogado, para que lo ayuden al respecto.

Como ocurre con el plan de cuidados administrado por Medicare, si usted recibe los beneficios de acuerdo con un plan de prescripción de drogas Medicare, el plan debe darle por escrito información acerca de la apelación sobre una queja que ha sido negada por el patrocinador del plan, lo que se denomina pidiendo una determinación sobre una cobertura. Cuando usted solicita una determinación sobre una cobertura, el patrocinador del plan debe contestarle dentro de 72 horas, o dentro de 24 horas si solicita una decisión rápida. Si aun no está de acuerdo con la determinación de la cobertura, puede apelar esa decisión dentro de los 60 días de la negativa. El patrocinador del plan tiene 7 días para procesar su apelación, o 72 horas en caso de una apelación rápida. Si aun no está de acuerdo con la decisión de la apelación, entonces puede apelar a una organización revisora independiente, que debe revisarla dentro de 7 días, o 72 horas en caso de una apelación rápida.

Si agota estos procesos de apelación, y aun está insatisfecho con la decisión de Medicare acerca de su reclamación, todavía puede apelar la negativa solicitando una audiencia frente a un juez administrativo. Existen opciones adicionales de apelación más allá de la audiencia administrativa, como la revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare, y presentando una demanda ante el tribunal federal de distrito. Dado que existen plazos fatales estrictos y requisitos del procedimiento para esta clase de apelaciones, realmente usted debería contactar un abogado para que lo ayude en este largo camino de procesos de apelación.

Usted puede obtener formas de apelación para quejas sobre Medicare en línea, o puede contactar a la organización que negó su apelación, utilizando los datos que aparecen al respecto en su aviso de la negativa.